Приложение 5

к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь

30.11.2006 № 149

 

Штамп организации

 

«___» _____________ 20__ г.

Исходящий номер _______

СПРАВКА
о среднем заработке (доходе) за последние 12 месяцев работы для представления в орган по труду, занятости и социальной защите __________ гор(рай)исполкома

гражданина(ки) _______________________________________________________________

работавшего(ей) _______________________________________________________________

(наименование организации)

в качестве ____________________________________________________________________

(профессия рабочего, должность служащего)

 


п/п

Месяц, год

Заработная плата

Примечание

1

2

3

4

_

________ , __

_

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 _

________ , __

_ 

_ 

 

 

 

 

 

 

ИТОГО ______________________________________________________________________

 

Средний заработок*, руб. __________________________________________________

Количество оплачиваемых календарных недель _____________ в течение 12 месяцев работы перед днем увольнения на условиях полного рабочего дня (недели) или условиях неполного рабочего дня (недели) с пересчетом на количество календарных недель с полным рабочим днем (неделей).

 

Руководитель ____________________

(подпись)

___________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

 

 

М.П.**

 

Главный бухгалтер _______________

(подпись)

___________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

 

 

«___» _____________ 20__ г.

 

______________________________

*Среднемесячный заработок исчисляется в соответствии с актами законодательства.

** За исключением субъектов хозяйствования, имеющих в соответствии с законодательными актами право не использовать печать.